Schlaganfall durch Verengung der Halsschlagader (Carotisstenose)

Der Schlaganfall stellt die dritthäufigste Todesursache mit 100 000 Fällen pro Jahr in Deutschland dar.

Etwa ein Drittel der Patienten mit erlittenem Schlaganfall bleibt auf Dauer behindert oder pflegebedürftig.

Es handelt sich dabei nicht(!) um ein schicksalhaftes Ereignis, dem man hilflos ausgesetzt ist, sondern um eine Erkrankung, der man mit einer entsprechenden Vorbeugung und Therapie entgegentreten kann.

Hauptrisikofaktoren für den Schlaganfall: Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Rauchen, Diabetes Mellitus, Alkoholgenuss, erhöhte Blutfettwerte.

Symptome

Häufig sind zunächst eher „unscheinbare Symptome“, also z. B. kurzfristige Pelzigkeit in den Fingern, ein leichtes Schwächegefühl in einem Bein oder einem Arm, Sprachstörungen oder Sehstörungen.

Meistens dauern diese Symptome nur wenige Sekunden oder Minuten. Sie sind Ausdruck einer Durchblutungsstörung im Gehirn. Charakteristisch ist für diese Symptome, dass sie sich fast immer vollständig zurückbilden, aber sich natürlich wiederholen können.

Selbstverständlich kann aber auch ein Schlaganfall ohne Vorwarnung auftreten mit kompletter Lähmung des Beines und Armes auf einer Seite und der Unfähigkeit zu sprechen.

Man unterscheidet vier verschiedene Stadien der neurologischen Symptomatik:

  • Stadium I (asymptomatisch)
    Engstellen oder sogar Verschlüsse der Halsschlagadern ohne Funktionsstörungen

  • Stadium IIa (symptomatisch)
    Sehstörungen im Sinne von kurzfristiger Blindheit auf einem Auge (Amaurosis Fugax)

  • Stadium IIb
    Schwäche und Lähmungserscheinungen einer Körperhälfte sowie Sprachstörungen, die sich innerhalb von 24 Stunden wieder zurückbilden. (TIA, Transitorisch Ischämische Attacke)

  • Stadium III
    Unmittelbar drohender oder sich ausbildender Schlaganfall (Stroke in Progression)

  • Stadium IV
    Bereits erlittener kompletter Schlaganfall mit fehlender oder unvollständiger Rückbildung der Ausfallerscheinungen

Diagnostik

  • Neurologische Untersuchung (Untersuchung des Gehirns und der Nerven), um die Ursachen der Funktionsstörungen eher eingrenzen zu können
  • Ultraschalluntersuchung zur Darstellung einer Verengung  oder eines Verschlusses der Halsschlagadern und der Hirngefäße
  • Computertomographie des Schädels (CT) zur Unterscheidung einer Blutung   oder einer Durchblutungsstörung
  • Kernspinuntersuchung zur weiteren Beurteilung der Durchblutung des Gehirns
  • Röntgenkontrastdarstellung (Angiographie) der Halsschlagadern

Therapie

Die größte Bedeutung in der Schlaganfallstherapie hat die Vorbeugung eines drohenden Schlaganfalls.

Die Durchblutungsstörung entsteht am häufigsten durch Mikroembolien, das sind kleinste Partikel, die aus den Ablagerungen der Halsschlagader durch die Verengung mitgerissen werden und sich dann im Gehirn in sehr kleinen Gefäßen festsetzen und die Gefäße verschließen.

Im nachgeschalteten Hirnabschnitt entsteht dann eine Minderversorgung mit Sauerstoff, die Folgen sind umkehrbare aber auch bleibende neurologische Schäden bzw. Funktionsstörungen.

Die Aufgabe einer Therapie ist es also vor allem, diese Mikroembolien zu vermeiden. Entweder geschieht das durch die Gabe von blutverdünnenden Medikamenten oder die operative bzw. die endovaskuläre Therapie ist erforderlich. Dabei werden die Ablagerungen aus der Halsschlagader operativ entfernt (TEA) oder die Engstelle durch einen Ballon über einem Katheter aufgedehnt und mit einem Stent  geschient.

Je nach Ausprägung der Engstelle und nach Symptomatik wird eine individuell angemessene Behandlung durchgeführt.


Stadium I

Bei asymptomatischen Carotisstenosen unter einem Verengungsgrad von 70 % und darunter wird man konservativ, also medikamentös eine Prophylaxe durchführen, d.h. man versucht die Emboliegefahr durch eine Blutverdünnung zu verringern. Trotzdem kann es in seltenen Fällen auch bei diesen relativ geringen Stenosegraden zu einem Schlaganfall kommen.

Bei höhergradigen Verengungen der Halsschlagadern (80-90 %) wird man sich eher für einen invasiven Eingriff zur Beseitigung der Stenose entscheiden, in den meisten Fällen operativ.

Bei  Verschlüssen der Halsschlagader wird im Normalfall nicht operiert ( nur in seltenen Fällen bei einem akuten Carotisverschluß innerhalb eines bestimmten Zeitfensters innerhalb weniger Stunden), da eine Wiedereröffnung des Gefäßes entweder nicht möglich ist oder der Patient  von dem Eingriff nicht profitiert. Die Blutversorgung des Gehirns wird dann durch andere Gefäße gesichert.


Stadium II

Das symptomatische Stadium ist die klassische Indikation für eine Operation oder eine endovaskuläre Intervention, also Patienten, die aufgrund der Durchblutungsstörungen schon vorübergehende neurologische Ausfallerscheinungen (TIA, Transitorisch ischämische Attacke) hatten.

OP Verfahren: Das Verfahren der Wahl ist nach wie vor die operative Ausschälung der Ablagerungen in der Halsschlagader. (TEA, Thrombendarteriektomie) Das Gefäß wird dann mit einem Patch aus Kunststoff oder Venenmaterial wieder verschlossen.

Bei der EEA ( Eversionsendarteriektomie ) , eine alternative OP Form, wird das abgetrennte betroffene Gefäß über den Ablagerungszylinder aufgerollt, bis dieser Zylinder aus dem Gefäß herausgezogen werden kann.

Das Gefäß wird dann wieder mit dem Hauptgefäß durch eine Naht vereinigt. Beide Methoden sind gleich sicher und zeigen ähnlich gute Ergebnisse

Während des Ausschälvorgangs und dem Vernähen des Blutgefäßes muß der Blutfluss im Gefäß unterbrochen werden. Normalerweise reicht die Blutversorgung des Gehirns durch den Zufluss anderer Gefäße aus, nur in ca. 10-20 % der Fälle reagiert das Gehirn mit einer Minderdurchblutung.

Dieses kann durch ein sogenanntes Neuromonitoring zur Kontrolle der Gehirnfunktion überwacht werden. Sollte eine Situation auftreten, bei der es nachweislich zu einer Minderdurchblutung des Gehirns kommt, legt man einen Shunt (Kunststoffröhrchen) als vorübergehenden Bypass während der Operation ein, der dann am Ende der Operation wieder entfernt wird. Das Shuntröhrchen kann aber auch obligatorisch während der Operation eingelegt werden.

Trotz aller technischen Möglichkeiten und modernen OP Verfahren bleibt aber immer noch ein geringes Restrisiko eines Schlaganfalls während und nach der Operation.

Bei allen operierten Patienten ist eine Blutverdünnung erforderlich.

Wichtig ist eine regelmäßige Nachsorge, die normalerweise 1 Mal im Jahr erfolgt. Dabei wird durch eine Ultraschalluntersuchung geklärt, ob sich wieder eine Verengung gebildet hat oder ob z. B. eine bisher noch nicht behandlungsbedürftige Verengung der anderen Halsschlagader jetzt operiert werden sollte.

Stadium III und IV

Bei einem  bereits abgelaufenen Schlaganfall wird entweder nur symptomatisch
(Behandlung der Schlaganfallfolgen) behandelt, oder bei einer hochgradigen Verengung der Halsschlagader möglichst innerhalb von zwei Wochen nach erlittenem Schlaganfall die bestehende Verengung beseitigt, damit nicht ein erneuter Schlaganfall auf dieser Seite die neurologische Situation noch weiter verschlechtert.

Ausnahme ist die Sofortoperation innerhalb von 3-6 Stunden nach Einsetzen einer Schlaganfallsymptomatik (Stadium III) , wenn der Patient noch bei Bewusstsein ist.


Ballonaufdehnung ( PTA) und Stent oder Operation?

In den letzten Jahren hat die Behandlung der Halschlagaderverengung mit der Kathetertechnik (Stent und PTA ) stark zugenommen. Dabei wird die Verengung zunächst mit einem Ballonkatheter aufgedehnt und dann mit einem Metallgitterröhrchen (Stent) geschient. Als Vorteil dieser Methode werden der Verzicht auf eine Narkose, sowie die geringere Gewebeschädigung im Vergleich zur offenen Operation angegeben.

Ohne Zweifel erscheint diese Technik überzeugend, z.B. ist es bei an der Halsschlagader voroperierten Patienten wesentlich einfacher und risikoärmer, eine erneute Enge aufzudehnen als eine Reoperation vorzunehmen.

Die bisher vorliegenden vergleichenden großen Studien zur Indikation der Stentbehandlung der Carotisstenose belegen im Moment noch einen  gewissen Vorteil für die klassische offene Operation, da es vor allem während des Eingriffs zu weniger Komplikationen kommt als bei der Stentbehandlung.

Die mittelfristigen Ergebnisse sind bei beiden Methoden vergleichbar. Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor, allerdings werden dazu weltweit weitere Studien durchgeführt.

Diese Methode sollte zum jetzigen Zeitpunkt nur Zentren vorbehalten sein, in denen beide Verfahren beherrscht werden.




 

 

 

 

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