Shuntchirurgie bei Dialysepatienten

Aufgrund der demographischen Entwicklung ist in den nächsten 20 Jahren mit einer Verdopplung der an Diabetes erkrankten Patienten zu rechnen. Einher geht damit eine steigende Anzahl an Patienten mit einer drohenden bzw. einer bereits eingetretenen Niereninsuffizienz.

Diese Patienten benötigen vorübergehend oder auf Dauer eine Dialysetherapie (Blutwäsche). Um die dafür notwendigen multiplen Punktionen der Blutgefäße an den Armen zu ermöglichen, wurden spezielle Operationstechniken entwickelt.
Dabei wird eine Armvene operativ mit einer Armarterie verbunden, vorzugsweise am Handgelenk (Cimino Shunt), es kommt dadurch zu einer erheblichen Zunahme des Flussvolumens in der Vene und damit zu einer Anpassung der Venenwand an den erhöhten Druck.

Nach einigen Wochen kann die Vene so mehrfach in der Woche in der Dialyse punktiert werden, ohne dass sich das Gefäß entzündet oder verschließt.

Diagnostik

Klinische Untersuchung, ob die Durchblutung der Hand ausreicht, auch wenn ein Teil des Blutvolumens durch den Shunt abgezogen wird.

Duplexuntersuchung: Diese Untersuchung ermöglicht ein sogenanntes Venenmapping, bei dem alle in Frage kommenden potentiellen Shuntvenen auf ihren Durchmesser und ihre Abflussverhältnisse eingeschätzt werden können.
Damit ist bereits präoperativ eine sehr genaue Planung möglich.

Phlebographie/Angiographie: In bestimmten Fällen ist eine weitere Diagnostik mit Hilfe von Kontrastmitteln erforderlich , um weitere Informationen über die weiter zentral liegenden Gefäße zu erhalten.

Therapie

Ziel ist die möglichst lang andauernde Funktion der Shuntvene. Dabei ist eine lange Punktionsstrecke von Vorteil. Man beginnt also mit einer Shuntvenenoperation immer im Bereich des Handgelenks, wenn die betreffenden Gefäße dafür geeignet sind. Wenn sich nach einigen Jahren der Shunt verschließen sollte, kann man einige Zentimeter Richtung Oberarm wandern und dort eine neue Verbindung anlegen und die „alte“ bisherige Vene weiter verwenden. Manchmal muß man aber bereits in der Ellenbeuge mit der Erstoperation beginnen und hat naturgemäß nicht mehr ganz so gute Bedingungen für die Punktion.

Nach der Operation benötigt der Shunt etwa 4 bis 6 Wochen, um zu „reifen“. Erst dann hat seine Venenwand die nötige Dicke und die Vene den erforderlichen Durchmesser, um gefahrlos eine regelmäßige Punktion vorzunehmen.

Durch die Dialyse werden die Strömungsverhältnisse während der Blutwäsche genau beobachtet und kontrolliert – sollten dabei Unregelmäßigkeiten oder Fehlfunktionen auftreten, muß unverzüglich die Shuntvene durch den Shuntchirurgen kontrolliert werden und ggf. bei Verengungen oder Verschlüssen der Shuntvene „nachgebessert“  bzw. repariert werden. Die Nachbesserung kann manchmal auch sehr elegant über eine Katheterdilatation erreicht werden, bei der der Radiologe einen Ballon in den verengten Anteil der Shuntvene vorschiebt und dort mit einer Aufdehnung die Funktion wieder herstellt.

Die natürlichen körpereigenen Gefäße haben normalerweise die besten Offenheitsraten, in einigen Fällen bei nicht vorhandenem Venenmaterial muß aber eine Kunststoffprothese eingebaut werden, die dann ebenfalls punktiert werden kann. Hier sind die mittel- und langfristigen Ergebnisse nicht so gut.

Demerskatheter

Eine Alternative zum operativ angelegten Shunt ist die Implantation eines Katheters über eine Halsvene in die obere Hohlvene. Diese Katheter lassen sich zwar gut dialysieren, es besteht aber eine relativ hohe Komplikationsrate an z.B. sekundären Infektionen. Daher werden diese Katheter nur vorübergehend implantiert, bis ein operativ angelegter Shunt punktionsfähig ist. Manchmal muß ein solcher Katheter aber auch auf Dauer liegen bleiben.

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